Un approccio proattivo e multidisciplinare per la presa in carico territoriale della fragilità l'esperienza del Distretto di Forlì dell'AUSL della Romagna

Nel periodo 2016-2019 presso la Casa della Salute di Forlimpopoli, Distretto di Forlì (AUSL della Romagna), è stata implementata una metodologia finalizzata alla presa in carico proattiva e multidisciplinare degli adulti più fragili, denominata RiskER. Il metodo prevede: analisi di profili individuali di rischio elevato di fragilità, elaborati da un algoritmo validato, da parte di MMG e infermiere; valutazione dei bisogni delle persone eleggibili per la presa in carico, da parte di MMG e infermiere con il coinvolgimento dell'assistente sociale, sulla base delle informazioni disponibili, e individuazione di potenziali interventi; proposta di intervento alla persona da parte dell'infermiere. I principali interventi sono: arruolamento in percorsi per la cronicità (diabete tipo II, scompenso cardiaco, BPCO), colloqui per il miglioramento della compliance terapeutica; attivazione del servizio infermieristico domiciliare e/o dell'assistenza sociale. [Testo dell'editore]

During the period 2016-2019 in Forlimpopoli Community Health Centre, Forlì Health District (Local Health Unit of Romagna), was implemented a methodology aimed at proactive and multidisciplinary care of frail community dwelling adults, named RiskER. It consists of: individual high frailty risk profile analysis by General Practitioner (GP) and nurse (the profile has been processed by validated algorithm); needs assessment of persons eligibile for interventions by GP and nurse, with social worker involvement, on the basis of disposable information, and identification of potential interventions; intervention proposal to the person by nurse. The main interventions are: enrollment in care pathways for chronic diseases (type II diabetes, heart failure, COPD); improvement of therapeutic compliance; nursing and/or social home care. [Publisher's text]